Offres d'emploi

Standard 01 43 86 20 00

Préadmission

Vous allez être hospitalisé(e) au Centre Hospitalier Intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges, ce formulaire vous permet de préparer votre admission.

Merci de préparer et scanner les pièces justificatives suivantes, elles vous seront demandées au cours de la procédure :

  • une copie recto-verso d’une pièce d’identité avec photographie
  • une copie d’attestation d’ouverture de droits à la Sécurité sociale ou de la carte vitale
  • un justificatif de domicile de moins de 3 mois
  • le cas échéant, une copie recto-verso de votre carte mutuelle

Ce formulaire est disponible jusqu’à 5 jours avant votre venue à l’hôpital.

  • si votre dossier est complet, un message vous sera envoyé vous autorisant à vous présenter directement dans le service de soins.
  • si votre dossier est incomplet, vous devrez vous présenter directement aux admissions dans le Hall de l’hôpital pour régulariser votre dossier.

À défaut, vous êtes susceptible de recevoir une facture pour tout ou partie des frais liés aux soins. À ce titre, il vous est demandé des informations relatives à votre identité et à la protection sociale dont vous bénéficiez. Ces informations nominatives sont transmises pour vous faciliter l’accès aux soins et vous permettre de bénéficier d’une dispense d’avance des frais de santé.

Si vous n’êtes pas assuré social en France, merci de vous présenter directement aux admissions, du lundi au vendredi de 8h15 à 17h30.

Dossier administratif

Je prépare *:
Mon dossierLe dossier d'un patient mineur ou majeur protégé
Pour *:
Une hospitalisation complèteUne hospitalisation de semaineUne hospitalisation de jour (chirurgie ambulatoire, oncologie, endoscopie, pédiatrie, …)

Lieu et date de prise en charge

Service *:

Médecin :

Date prévue d'hospitalisation * :

Identité et coordonnées du patient

IPP (si connu) :

Nom usuel * :

Nom de naissance * :

Prénom * :

Sexe * :
HommeFemme

Date de naissance * :

Pays de naissance :

Ville de naissance :

Adresse et justificatifs du patient

Pièce d’identité * :

Pièce jointe * :
Choisir un fichier

Justificatif de domicile de moins de 3 mois * :
Choisir un fichier

Numéro de téléphone * :

Adresse email * :

Adresse principale * :

Couverture de santé

Numéro de sécurité sociale * :

Justificatif de droit * :

Pièce jointe * :
Choisir un fichier

Le patient bénéficie d’une complémentaire santé :
OuiNon

Justificatif de droit :

Pièce jointe :
Choisir un fichier

    * Champs obligatoires